孙晓东教授清晰的认识，精准的治疗

年龄相关性黄斑变性（Age-relatedmaculardegeneration，AMD）也称老年性黄斑变性，是一种常见的致盲性眼病，其发病机制复杂，引起视力损害的主要原因是黄斑区新生血管的长入。随着我国人口老龄化趋势加快，AMD成为我国老年人中主要致盲疾病之一，而针对血管内皮生长因子的抗VEGF治疗已成为大部分新生血管性黄斑疾病的一线治疗，为黄斑疾病尤其是湿性老年性黄斑变性（wAMD）患者带来了福音。医院孙晓东教授长期致力于年龄相关性黄斑变性等黄斑疾病和糖尿病性视网膜病变等致盲性眼底病的临床和科研工作。近日特邀孙晓东教授进行专访，就目前黄斑疾病的治疗以及抗VEGF治疗相关的话题与大家进行分享。

PCV与AMD

　　众所周知，PCV在有色人种，特别是亚洲人群中发病率非常高，有报道称最高可达57%，但白人中PCV的发病率仅占7%-10%左右。过去对于PCV是否是wAMD的一种亚型一直有所争议，两者在遗传背景、治疗、预后上有所差别。但最近几年，随着研究的进展，大多数官方指南认为PCV可以归类为AMD的亚型，目前大部分学者也将PCV归为AMD的一个亚型。

抗VEGF治疗带来的防盲变化

　　在很多年以前，当我们还是年轻医生的时候，AMD特别是wAMD几乎是没有办法治疗的，而抗VEGF药物的使用彻底改变了这种现状。中国具体的数据统计尚未完成，根据欧美国家统计的数据来看，在过去的十年间，抗VEGF的使用使AMD的致盲率大大减低，相信在今天和未来在中国也会达到同样的效果。

抗VEGF治疗的推荐方案

　　欧洲、美国、世界眼科大会（WOC）以及我国眼底病学组在抗VEGF治疗wAMD的具体策略上，推荐的都是3+PRN的治疗方案。我们前期开展的ARTIS多中心临床研究也发现，3+PRN的治疗方案对早期视力提高、之后效果维持都比1+PRN具有更大优势，这项研究更加肯定了3+PRN治疗方案在wAMD治疗中的规范性和科学性。

抗VEGF治疗黄斑水肿

大部分的黄斑水肿通过抗VEGF治疗都有非常好的效果。但有一些黄斑水肿可能对于抗VEGF治疗并不是特别有效：如年轻人视网膜静脉阻塞（RVO）所引起的黄斑水肿，抗VEGF治疗也有效，但考虑到疾病本身血管炎性的因素，应用一些糖皮质激素药物（如球内注射曲安奈德）也会有非常好的效果；再者像毛细血管扩张症所导致的黄斑水肿，用抗VEGF治疗效果也不理想。总的来讲，继发于RVO的黄斑水肿，糖尿病黄斑水肿，AMD引起的黄斑水肿，抗VEGF治疗很有效果，但临床当中我们也要对每个疾病分别对待，认真分析。

黄斑部格栅样光凝治疗黄斑水肿

　　既往很多循证医学研究以及临床方面的应用均证明，继发于BRVO的黄斑水肿和部分糖尿病黄斑水肿采取黄斑部格栅样光凝都有一定的效果。抗VEGF药物问世以来，黄斑水肿的治疗方案已经有所变化，对于偏远地区或者经济不能承受的患者，还是可以采取格栅样光凝。但并不是所有的黄斑水肿对格栅样光凝都有明确效果。因此，在制定治疗方案时，还要具体分析，采取合适的治疗方案。

如何应对抗VEGF无应答

　　抗VEGF治疗的初始时期，效果十分鼓舞人心，但随着抗VEGF治疗时间的延长，最近5年左右的时间，我们发现，部分患者在多次治疗后的效果并不像初期治疗时那么好，很多患者的视力在起初治疗时得到提高，但是随着治疗时间的延长，视力有的又回到基线，甚至有的对于反复治疗后，视网膜内视网膜下水肿等不消失，临床将其称之为VEGF治疗的抵抗。抗VEGF治疗抵抗有很多因素：（1）临床诊断的因素；（2）对药物本身的的抵抗（药物的本质是抗体或者融合型蛋白，自然会产生抗抗体）；（3）其他因素引起VEGF治疗的抵抗，VEGF是引起新生血管（CNV）的核心致病因子，但尚有其他很多导致CNV形成的因素我们并没有干预，像PlGF因子等，（4）药物本身的快速耐受和慢速耐受机制。在临床工作中遇到所谓抗VEGF治疗抵抗的患者，首先，我们要明确临床诊断是否正确，例如部分PCV患者，进行抗VEGF治疗对于单纯的Polyps的消退或者BVN的改善可能并不理想；对疾病的认识不够充分，适应证选择欠妥当也会导致VEGF治疗的抵抗，不同类型的CNV患者对抗VEGF治疗的反应也不尽相同，像I型CNV患者抗VEGF治疗后也有比较典型的特点（视力可以长期维持，但是其视网膜下液并不能完全吸收），这些我们临床上都应该注意。其次，我们还需要注意一些判断预后的因素，多次抗VEGF治疗会导致PDGF的高表达，我们团队的研究表明抗VEGF治疗后会使CNV的血管类型从毛细血管型变成小动脉型或者成熟的血管（我们称之为血管重塑remodeling），抗VEGF的治疗会加速血管重塑，而血管一旦重塑以后，再单纯的抗VEGF治疗是没有效果的，因此亟需一些新的药物来解决。最后，从药理学分析，药物会产生快速耐药、慢速耐药的问题。相信随着药物基因组学的研究，我们对这一问题的解决会有越来越明确的答案，也会指导我们的临床实践。在临床工作中，对出现药物抵抗或者无应答者，我们要仔细全面地分析其中的原因。

中青年医生成长寄语

　　现在的医学讲究个体化、精准治疗。但我个人认为在起步阶段，还是应该按照诊疗常规进行疾病的诊断和治疗，注重临床思维训练和典型病例积累。当积累一定的经验以后，可以逐步通过参加学术会议，阅读学术文献，将一些最新的前沿观点纳入到自已的临床、实践当中去反思。临床医生更要注意临床思维的培养，要在日常治疗当中学会耐心细致地观察、总结，做到实践-学习-再实践，不断逐步提高。不要放过那些特别的病例，每一例不懂的病例，通过请教，阅读文献，验证，不断积累，如果每周能积累一例，二十年下来，就是一个大师级的医师了。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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