李绍伟眼科病例分析系列126高高兴兴回

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关于本病例讨论，只是我个人之管窥，不是放之四海的标准。大家都有自己的知识和经验，这里能够抛砖引玉，大家相互启发就达到了本的初衷。目前的已经可以参与讨论，欢迎大家发表自己的观点和意见。感谢大家爱护与支持，也请多批评指正。

本不提供患者看病咨询，就诊请到医院，我周一三上午门诊，谢谢。

马上过年了，以为今天下午可以封刀了，结果从河北和青海又转过两个感染要穿孔的患者，有一个还是独眼，明天不得不做角膜移植，不然患者一家也过不好年。

因为最近很多有意思的病例，又要过年了，大家有些时间看并参与讨论，所以就加快一下更新速度。

这个孩子经过高频度的抗菌药物治疗，感染得到控制，入院第四天感觉溃疡灶仍有溶解的迹象，比较深。我也一直在想怎么避免穿孔，同时又减少创伤，有个好的视力结果。

图一：治疗四天后的照片。

当时感觉视力又0.25，还是尽量不要做板层移植，因为内皮面有反应，不敢保证感染一定能控制。另外，尽管可以用负压环钻，也不敢保证散光不大。

至于说结膜瓣覆盖应该是最后选择，感染控制不住时再说。

当时我想的是胶原交联，因为感染病原菌查不到，局部溶解还是比较明显，所以胶原交联应该是最佳选择，既可以控制感染，又可以控制溶解。

图二：不过当时在决定要做交联的时候，我常规做了一个角膜染色，要看一下局部溃疡大小。可是染完色后竟然不着色！上皮长上了！完全愈合！

这个结果完全出乎我的预料，我满脑子想着怎么控制感染和溶解，结果人家溃疡愈合了！（对了，之前我们给患者口服了强力霉素，控制感染和溶解）这样完全改变了我们的治疗计划，现在根本不用担心患者穿孔和感染控制不住了。

所以，接下来就适当减少了抗生素频次，给予贝复舒等促进愈合。两天后局部适当增加了低浓度激素滴眼，减轻水肿和混浊。

图三：五天后视力仍然是0.25，但是矫正视力达到0.6（Vod:0.6X-1.5DS/-2.25DC=1.0,Vos:0.25X-1.5DS/-2.5DC=0.6)。角膜水肿减轻，混浊稍减轻。

图四：地形图中央不规则散光。

但是患者视力自觉明显好转，而且眼睛保住了，全家人松了一口气，回家过年了。年后再复查，看如何进一步处理，或者单纯配眼镜。

讨论：

一、本病例我自己感觉最有价值的是凭经验看着角膜溃疡没有愈合，准备进一步手术，结果角膜染色却发现上皮都愈合了，感染控制了！这个出乎我的意料，也提示我们临床常规检查的重要性。

二、第二重要的就是对角膜塑形镜应用的护理非常重要！众所周知，角膜塑形镜是目前控制近视发展的最有效方法之一，如果按照正确的方法护理和定期复查，角膜发生感染的几率极低，跟正常带隐形眼镜的安全性是一样的。但是这个孩子用了一年塑形镜，没有采取正确的应用护理和清洁，而且两次掉在地上，医院好好检查是否有缺口。可以肯定的是这次感染与这些因素都有明显关系。

在这里我再次把讨论留言中视光专家杨积文院长和范春雷主任的塑形镜护理规范贴出来，希望大家都要认真执行，减少不必要的感染发生。

角膜塑形镜一定要在有资质的场所验配，严格按医嘱护理。角膜塑形镜的消毒护理主要包括：1.每日清洁消毒：戴镜前摘镜后用硬镜专用护理液清洁揉搓镜片15-20秒，生理盐水（24小时内）冲洗镜片，不能用自来水。白天将镜片浸泡在有硬镜护理液的镜盒里（镜盒的护理液需要每日更换），并将镜盒放在干燥的环境中。2.定期消毒：包括每一到两周用AB液消毒镜片或每日用双氧水消毒+每月一次的AB液消毒。3.每三个月更换镜盒和吸棒等护理用具。4.镜片1到1.5年更换，感冒发烧和身体抵抗力下降时停戴。5.定期复查，有问题随诊。做到以上几点才能保证镜片的长期安全和有效，避免角膜感染的发生。

三、该患者因为家属思路清楚，积极寻求治疗，医院及时转诊，以及感染的细菌毒力不是很强等因素，成功控制了感染。今后的视力如果带镜能达到0.5以上，建议不要进一步手术。将来彻底稳定以后，也可以考虑地形图引导的PRK矫正部分残存的散光等屈光不正。

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